陈珂医生的科普号

认识心律失常前我们需要首先要了解“心脏传导系统”和“窦性心律”的概念。心脏传导系统是控制心跳节律和快慢的部门，能够发放冲动并传导到心脏各部位，使心肌按照一定的节律收缩。那么，这个系统是如何工作的呢？首先，位于右心房的窦房结自主地、有节律地发放电冲动，然后冲动经过心房传导至房室结，再通过希氏束传导到左、右束支，最后传导至浦肯野纤维并沿途激动整个心脏，引起心肌的收缩和舒张（图1）。这种起源于窦房结并正常传导的心律被称为“窦性心律”，频率为每分钟60-100次。如果电冲动在产生和传导的过程中出现问题，心跳就会出现过快、过慢或无规律的“乱跳”，这就是心律失常，也就是心脏频率和节律出现异常的现象。我们常以心脏频率的快慢将心律失常分为缓慢型和快速型两大类：常见的缓慢型心律失常（心率<60/分）包括：窦性心动过缓、窦性停搏、病态窦房结综合征、房室传导阻滞等；常见的快速型心律失常（心率>100/分）包括早搏、窦性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、室上性心动过速、室性心动过速、心室扑动与心室颤动等。

心律失常常见有以下几种原因，其中以心脏原因多见：心脏原因：冠心病、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病，尤其在发生心力衰竭或心肌梗死时。生理性原因：精神紧张、情绪激动、过度疲劳、大量饮浓茶或浓咖啡、过量饮酒、吸烟等；其他原因：水、电解质及酸碱平衡紊乱或内分泌失调、麻醉、低温、心脏手术、药物作用和中枢神经系统疾病等。心律失常发生机制包括电冲动形成异常及电冲动传导异常。由于窦房结发放冲动不规律引起的心律失常被称为“窦性心律失常”，主要包括窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、 窦性停搏等。如果发放冲动的起源点不是窦房结，则称为“异位心律”。冲动发生于心房内称作“房性心律失常”，如果发生于心室内，则称作“室性心律失常”。异位心律种类繁多，主要包括各类早搏(房性、室性)、各类心动过速(房性、房室交接区性、房室折返性、室性)、心房扑动和心房颤动、心室扑动和心室颤动。而电冲动传导异常可导致生理性干扰及干扰性房室分离、心脏传导阻滞（窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞及室内阻滞）、折返性心律（阵发性心动过速）和房室间传导途径异常（预激综合征）。少见也有冲动形成异常与冲动传导异常并存和起搏器参与的心律。（图）

参考国内外流行病学资料我们发现，老年患者因心律失常住院最常见快速型心律失常是心房颤动。我国35岁以上居民的心房颤动患病率约为0.71%，粗略估计我国有近1000万心房颤动患者。心房颤动患者的脑卒中患病风险增加5倍、心衰风险增加3倍。而室性心动过速最大的危害是心源性猝死，以13亿人口推算，我国发生心源性猝死的总人数每年高达54.4万例。随着我国人口老龄化的进展和生活方式的改变，心律失常总体发病率快速上升，且呈现年轻化和不断增长的趋势。心律失常介入治疗手术量则从侧面反映了这一趋势：2010年至2017年全国快速型心律失常射频消融术的年增长率为13.2%-17.5%，2017年总量达13.39万例；根据国家卫生健康委员会网上注册系统的资料统计，2017年用以治疗缓慢型心律失常的起搏器植入量约76717台, 比2016年增长4.98%；而主要用于预防快速型心律失常导致心源性猝死的埋藏式体内除颤器（ICD）的植入量近年也呈持续增长趋势，年增长率保持在10%以上。

误区一 只要心慌就是心律失常部分人平时总感觉心慌，但是心慌时心电图检查又没发现问题。这时可能要考虑心脏神经症可能，这是由于自主神经功能失调引起的一种临床综合征，多见于年轻女性。患者除了感到心慌之外，还常有心前区刺痛、呼吸不畅等表现，也并常伴有头晕、头痛、失眠、易疲劳、注意力不集中等神经症状。发病往往与精神因素有关。误区二 所有心律失常就是心脏病心律失常往往表现为突发的规律或不规律的心慌、眩晕、憋闷、气短、眼前发黑和意识丧失。部分人也可无任何不适症状，仅在心电图检查时被发现。 上述症状往往与其他心脏病的症状相似，从而让我们觉得自己患上了心脏病。实际上，心脏病会导致心律失常，但心律失常并不都是由心脏病所引起的。除了心脏原因以外，精神紧张、情绪激动、过度疲劳、大量饮浓茶或浓咖啡、过量饮酒、吸烟等也可导致心律失常的发生。因此，如果明确患有心律失常，首先应仔细寻找导致心律失常的病因和诱发因素，切忌轻率服用抗心律失常药物，应由专科医生决定是否需要治疗和如何治疗。误区三 所有心律失常都应该用药治疗治疗心律失常的用药目的是终止心律失常发作，或减少心律失常复发而减轻症状，或减少心律失常而改善基础心脏病的后果。并非所有的心律失常都需要应用治疗心律失常的药物。众多无明显症状、无明显危害的心律失常，如房性和室性早搏，一度或二度I型房室阻滞，一般不需要药物治疗。射频消融可根治多种快速型心律失常，对于药物治疗无效的快速型心律失常可考虑行导管消融治疗；在有指证的患者应植入ICD，因其预防心源性猝死的作用优于药物。对于ICD反复电击者，除加强病因和基础心脏病治疗，优化和调整ICD参数外，若加强抗心律失常药物应用无效时也可行射频消融治疗，以减少ICD放电次数。

预防心律失常的发生要从避免或纠正心律失常常见病因做起：首先是心脏原因。前面我们提到冠心病、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病都是容易发生心律失常的基础心脏病。一方面，我们应通过生活方式的改善尽量避免罹患这些心脏病，比如冠心病即可通过控制体重、合理降压、控制血糖、血脂等措施降低冠心病的发病；另一方面，已经罹患这些基础心脏病者应配合医生积极治疗基础心脏病，以避免或减少心律失常的发生。其次是生理性原因。应前面所诉做到稳定情绪，生活规律，可尽量避免心律失常的诱发因素。最后是其他原因。这里涉及的问题较多，但是我们日常能做的也很多。比如，长期服用利尿药，就要监测电解质，因为电解质紊乱就很有可能导致心律失常。或是我们服用任何药物都要认真咨询医生或查阅说明书，因为一些非心脏的用药也可导致心律失常。

确诊心律失常后不要沮丧，认真做好以下几个方面可实现长期有效的控制，甚至可以消除心律失常：避免诱发因素：部分人诊断心律失常后往往高度紧张和焦虑，频繁求医，迫切要求用药物或手术消除心律失常而忽略诱发因素的防治，造成心律失常反复出现。常见诱因包括：吸烟、过量饮酒、过度劳累、紧张、激动、大量饮浓茶或浓咖啡、感冒、发热等。如何避免这些诱发因素呢？1.稳定情绪：保持良好的心情，以平和的心态去对待事物，避免过喜、过悲、过怒，遇事要自我宽慰，不看紧张、刺激的电视节目等；2. 生活规律：改善生活方式，按时起居，保证充足的睡眠，合理膳食，适当参加体育锻炼，不做剧烈及竞技性活动，合理安排日常生活和工作，工作要劳逸结合，合理控制体重，戒烟戒酒，不喝浓茶和浓咖啡。合理用药：心律失常的药物治疗强调用药个体化，也就是同一种心律失常因为每个人的病因和诱发因素不同，服用的药物很有可能不一样。因此，应该认真根据医生的要求服药，不能听信其他人而擅自换药或调整剂量，增加其他保健品、中药或中成药时应征得主管医生的同意，做到药物合理配伍。定期检查：积极配合主管医生随访，定期到医院检查，沟通用药效果和调整用药剂量，长期用药者也定期复查电解质、肝功能、肾功能、甲状腺功能等，正如前面所诉，治疗心律失常的药物可影响电解质及危害其他脏器功能。自我管理 ：做好自我监测，部分人对自己的心律失常治疗摸索出一套自行控制的方法，如阵发性室上性心动过速，发作后立即用刺激咽喉恶心呕吐，或深呼吸动作可达到刺激迷走神经，有效终止心动过速。

起搏器 起搏器主要由两部分组成：脉冲发生器，也就是平常所说的起搏器，埋藏在胸前的皮下，植人后用手就能摸到其外形；起搏器导线，用来连接脉冲发生器和心脏的电线。起搏器主要针对发放冲动的窦房结和传导冲动的传导系统出现问题导致持续性地心跳过慢、间歇性地心跳过慢、心跳过慢与心跳过快相交替的情况。除此之外颈动脉窦高敏综合征、梗阻性肥厚型心肌病、顽固性心力衰竭 也通过特殊的起搏器加以纠正或改善。（图1）埋藏式心脏复律除颤器（ICD） ICD外形同起搏器相似，但主要针对快速型室性心律失常，用于治疗持续性或致命性室性心律失常。具有支持性、抗心动过速起搏、低能量心脏转复以及高能量除颤等作用，这样就能明显降低恶性室性心律失常的猝死发生率，挽救生命。导管射频消融术 导管射频消融术就是在X线机透视下或无X线透视下通过穿刺血管把电极导管送至心脏，然后通过各种刺激来复制或诱发快速型心律失常，并通过导管记录和定位心律失常的病灶位置后在病灶处局部释放射频能量造成心肌组织损伤和坏死，达到根治心律失常的作用。多数适合导管射频消融者，经过这样的微创手术治疗即可彻底根除疾病，无需长期药物治疗。目前已成为80%以上的快速型心律失常的首选治疗方法。

没有基础心脏病也没有症状的心律失常通常不需要治疗，尤其是房性早搏和室性早搏。如果心律失常明显影响心脏功能、危及生命，应积极治疗，一般选择抗心律失常药物治疗或是非药物治疗。但是长期服用治疗心律失常药易出现不良反应，甚至导致其他心律失常的发生。因此，一定要在医生指导下用药。我们了解一些治疗心律失常药的知识非常重要，下面简单介绍了常用抗心律失常药物的不良反应与对策。美西律美西律主要用于急、慢性室性快速型心律失常。不良反应多发生于神经系统，如眩晕、感觉异常、视力模糊、言语不清等。胃肠道不良反应也常见，包括恶心、呕吐等。偶有皮肤红斑、血小板减少的报道。普罗帕酮普罗帕酮可以治疗各种类型室上型心律失常以及室性早搏，室性心动过速。常见的不良反应为胃肠道反应如恶心、呕吐、口中有金属异味等、部分患者可出现眩晕、视力模糊。也可引起支气管痉挛，加重心力衰竭。对于慢性阻塞性肺疾病、哮喘和心力衰竭者应避免服用。β受体阻滞剂β受体阻滞剂是一类药的总称，常用的有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、拉贝洛尔、普萘洛尔。主要用于控制需要治疗的窦性心动过速，有症状的早搏，心房扑动/心房颤动，室性心动过速。β受体阻滞剂最常见的不良反应是可加剧哮喘和慢性阻塞性肺疾病、低血压、心动过缓、间歇性跛行、雷诺现象、掩盖低血糖反应和乏力。其他不常见的不良反应包括皮疹、发热、性功能障碍、抑郁和胃肠道症状。胺碘酮胺碘酮是广谱治疗心律失常的药物，它对任何类型的快速心律失常都可能有效。胺碘酮的不良反应发生率高。胃肠道反应多见，但大多相对轻微。胺碘酮肺毒性的表现从轻微表现到快速进展为致命的呼吸窘迫综合征不等。也有报道胺碘酮造成转氨酶升高、黄疸和肝硬化。甲状腺问题相对常见，甲状腺功能减低的发生率高于甲状腺功能亢进。长期应用胺碘酮后，可能会产生皮肤对光线过敏，有些患者皮肤变成蓝灰色。神经系统不良反应少见。索他洛尔索他洛尔也是广谱治疗心律失常的药物，对任何类型的快速心律失常都有效。最常见不良为恶性室性心动过速和心力衰竭恶化。应注意监测电解质。维拉帕米和地尔硫卓维拉帕米和地尔硫卓主要用于快速型室上性心律失常、快速房性心律失常和部分室性心律失常。常见不良反应有低血压，导致心力衰竭恶化。其他不良反应包括便秘、头晕、恶心、头痛、水肿和缓慢型心律失常。

心律失常是常见病、多发病，几乎所有人都发生过心律失常，而且有些心律失常危害性很大。所以当出现或疑似出现心律失常症状时，应及时到医院就诊，及早明确诊断并给予正确的治疗。不过，为诊断心律失常提供线索的关键往往在于患者自己或身边的人。因有些心律失常持续时间很短，多数情况下根本来不及就诊，此时学会摸脉搏成为关键。摸脉搏摸脉搏是初步判断心律失常最简单的方法。脉搏过快、过慢或不齐往往提示有心律失常发生。只需患者或身边的人摸脉搏，看着表数30秒内的脉搏数，然后乘以2，就是每分钟脉搏数，数脉搏的过程中实际上还可以感觉脉搏是否规整，当然有条件时用听诊器听心音要数脉搏更精确。（图1）当到医院就诊时，医生会根据您提供的症状进行相关必要的检查，这些检查中有些比较常见, 例如体表心电图、动态心电图、超声心动图等，有些检查则不太常见，做这些检查要有必需的设备和条件，有些检查甚至要在手术室进行，比如直立倾斜试验、心脏电生理检查等。对于特殊患者，基因检测也是重要的诊断方法。体表心电图体表心电图是诊断心律失常最廉价、准确的方法。心律失常发作时的体表心电图记录是确诊心律失常最重要的依据。最好是记录12导联同步心电图，这有助于疑难、复杂心律失常的准确诊断。但多数心律失常都是一过性的，患者就诊时若未犯病，心电图可能是正常表现。动态心电图（Holter监测） 动态心电图也是一项临床常用的检查。在日常活动和身体、精神状况不断变化的情况下连续记录24小时的心电图，主要用于心律失常的诊断与评定，包括：对心律失常定性和定量分析、对不明原因意识丧失患者的诊断、对心律失常发作的危险评价、评价治疗心律失常药物治疗效果等。除此之外，也可以用来记录和分析植入心脏起搏器患者的起搏心电图，评定起搏器工作的情况。另有有线/无线（包括智能手表和手机）心电监测及可植入型心电事件记录器等也可用以捕捉发作不频繁的心律失常，未来会有越来越多的人使用智能手表和手机监测心律失常。图2运动试验运动时出现心律失常症状者可作运动试验协助诊断。但应注意，正常人进行运动试验亦可发生早搏和心动过速。运动试验常用于诊断一些特殊的室性心动过速，并评估这些心律失常危险性，协助判断预后等。食道调搏检查 解剖上左心房后壁毗邻食道，经鼻腔送入食道的心房水平，可以记录心房和心室电冲动并能进行心房快速起搏或程序电刺激，观察心房和心室电冲动对刺激的反应。对于心率过慢者，可用以了解窦房结功能；对于心律失常突然发作和停止，持续时间长短不一，难以通过体表心电图和动态心电图捕捉者，可用以寻找病因；对于部分心律失常持续不能缓解，药物治疗又无效者，可用以终止心律失常。在食道调搏检查前，一般不需要禁食，但需要按医生和护士交代检查前停用治疗心律失常药物，如果心律失常正在发作需要紧急终止，则不受用药的限制。心脏电生理检查心脏电生理检查是一种有创的临床检查方法, 需要在无菌的手术室完成。检查时，医生将多根电极导管经血管送到患者心脏的不同部位，并将这些电极导管连接到心脏电生理记录仪，这样就可以记录心房和心室电冲动并能进行心房快速起搏或程序电刺激，观察心房和心室电冲动对刺激的反应。心脏电生理检查通常用于射频消融术前，用以确定快速型心律失常的发生机制及射频消融部位。此外，心脏电生理检查也用于对复杂心律失常的诊断或植入ICD前。心脏电生理检查是一种有创的检查手段，和其他外科手术前一样，每位需要进行心脏电生理检查者在检查前须签署手术知情同意书。手术前停用治疗心律失常药物、术前禁食和清洁皮肤。直立倾斜试验直立倾斜试验是利用直立倾斜试验专用床将被检查者的体位从平卧位迅速变为倾斜位。用以寻找突然心率减慢、血压降低，甚至意识丧失的一种无创检査方法。主要针对反复意识丧失者；或只发生过一次意识丧失，但从事高危险性的工作而且没有基础心脏病证据者；或存在基础心脏病, 但通过一定的检查方法已排除其他原因引起意识丧失者。心脏超声、心脏磁共振或心脏核素检查 明确心脏是否有基础心脏病。基因检测对于无基础心脏病而反复发生恶性心律失常甚至猝死的病人，可应用基因检测明确是否存在离子通道病。基因检测有助于筛查家系中潜在的病人，指导治疗方案，如植入ICD或药物治疗等。基因检测准确率较高，但目前尚有很多离子通道病的致病基因未明确。需要注意的是，不管到哪个级别医院就诊，一定要保存并带上以前做过的所有检查资料，尤其是心电图。许多患者就诊时往往不带曾经做过的心电图。认为自己当地做得“不准确”，“没用”就不带了，等到了大医院后再做。这种做法是不正确的，因为许多当地的心电图才是心律失常发作时的第一手资料，往往可以避免不必要的诱发试验甚至心脏电生理检查。

心律失常的症状表现多样且轻重不一，取决于发病的类型、持续的时间以及原发病的严重程度。缓慢型心律失常患者多出现与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的症状，可表现为头晕、眼前发黑、心慌、乏力、活动耐力下降等，严重的时候可出现心绞痛、心力衰竭、甚至出现意识丧失或猝死。快速型心律失常如房性心动过速或室性心动过速患者，往往表现为心慌、头晕、胸痛、憋气、乏力等症状，若有基础心脏病甚至可表现为短暂性意识丧失、心绞痛甚至意识丧失或猝死。阵发性室上性心动过速有快速型心律失常的症状表现，但往往在没有明确原因情况下突然犯病和停止，持续时间长短不一，通常无基础心脏病，少见心绞痛、心力衰竭、意识丧失者。房性或室性早搏患者可以没有任何症状，也可表现为心慌、心里“咯噔”一下或心脏“停跳”感，类似电梯快速升降的失重感，可伴有头晕、乏力、胸闷等症状，少数患者表现为顽固性咳嗽。合并有基础心脏病者长时间室性早搏可导致心绞痛、低血压或心力衰竭的表现。如发生室性心动过速，往往出现心慌、低血压、少尿、心绞痛，严重时出现意识丧失或猝死。